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“5.14”川航航班备降成都事件调查报告:机长缺氧飞行19分54秒 关键操作符合要求 ...

摘要: 6月2日,记者查询中国民用航空安全信息系统发现,6月1日,中国民航局在该系统上发布《航空器严重征候调查报告》,报告中公布对有关“5.14”川航航班备降成都事件的调查结论 ...
  6月2日,记者查询中国民用航空安全信息系统发现,6月1日,中国民航局在该系统上发布《航空器严重征候调查报告》,报告中公布对有关“5.14”川航航班备降成都事件的调查结论。

  记者了解到,《报告》中详细对飞行经过进行公布。2018年5月14日,四川航空股份有限公司(以下简称川航) 空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班。 机上飞行机组3人(责任机长、第二机长、副驾驶)、乘务组5人、安全员1人、旅客119人。

  06:27:18(北京时间,下同),飞机从重庆江北机场起飞, 左座机长刘××担任PF,右座副驾驶徐××担任PM,第二机长梁×坐在观察员位置。进入巡航阶段,第二机长梁×作为第三成员在客舱1F座位。06:56:46,飞机上升到巡航高度9800m(32100ft)并保持。07:06:47,飞越B213航路MIKOS,座舱高度6272ft。07:07:05,飞至B213航路MIKOS西侧约2.2NM处,座舱高度6272ft,CVR中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。

  《报告》还对飞行机组操作分析。飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在EFB上查找RH,左座机长立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹,机长第一时间申请下降高度、备降成都,在得到管制指令后,机长立即执行下降程序。在下降过程中,副驾驶查找QRH相关程序时右风挡脱落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。机组操作符合公司机型操作手册要求。

  风挡爆裂脱落后的机组处置,风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前、向右的大操纵量输入(最大可能为副驾驶身体不由自主的触碰侧杆所致),同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。

机长位系紧肩带操纵侧杆时取用氧气面罩示意图

  机长曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,责任机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000ft以上高空缺氧环境的时间为19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

  风挡脱落后65秒以内空速一直保持在0.76马赫附近,但下降率一直在3000ft/min以内(相对紧急下降来说较小)。随后,机组逐渐增大下降率,最大达到10279ft/min,表速逐渐增加,最大达到348.88kts,风挡爆裂132秒后飞行高度达到23700ft左右(约 7200m),速度逐渐减小到250kts以下。紧急下降过程中下降率的以上变化应与机组面临的驾驶舱恶劣环境有关。一方面,座舱失压后机组希望以大速度尽快下降,另一方面考虑到下降速度越大,进入驾驶舱的冲压空气给机组操纵造成的困难和生理不适就越大。

  飞机状态得到控制后,机长未按紧急下降程序使用减速板,这与风挡爆裂脱落、座舱失压、多个系统故障导致机长难以判断系统的可用性有关,因此整个下降过程中机长采取了手动操纵控制飞机状态。

  飞机在7200m左右高度保持了5分36秒,穿越7200m时距CZH37.2NM(在 MIKOS 以东约 0.8NM,在正常情况下,MIKOS为成都区域管制室与进近交接点,交接高度为7200m)。飞机穿越6000m时距CZH18.9NM,穿越4800m时距CZH2.7NM,飞机全程未低于MORA和雷达最低引导高度。

  机组知晓双流机场02LILS不可用的信息,选择了双流机场02R跑道ILS进近,并在进近前盲发了落地后占用跑道的信息。因飞机着陆重量超过机型最大着陆重量限制,机组执行了超重着陆检查单。在飞机停稳后,机组之间就人员受伤情况进行了沟通,并将相关情况告知了塔台和签派,联系了医疗救护、拖车等事宜。

  综上所述,机组在座舱失压后的紧急下降过程中,控制飞机状态、将紧急情况报告 ATC、保持飞机在安全高度以上等关键操作,符合公司手册要求。 (图片来自中国民用航空安全信息系统截图)

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本文作者
2020-6-2 17:48
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